Para saber como fazer o reembolso com plano de saúde, fique atento na leitura do post.

Planos de saúde existem para oferecer segurança e acesso a tratamentos médicos, mas nem sempre cumprem com suas obrigações contratuais.

Sendo assim, quando um procedimento ou tratamento essencial é negado, é possível buscar o reembolso judicialmente, garantindo seus direitos como consumidor.

Situações comuns de negativa

As operadoras costumam negar tratamentos sob alegações como:

1. Ausência de previsão no contrato: Procedimentos fora da cobertura alegada.
2. Tratamento experimental: Alegar que o procedimento ou medicamento não é amplamente validado.
3. Período de carência: Exigir prazos excessivos antes da cobertura.

Em muitos casos, essas justificativas não se sustentam diante do princípio da boa-fé contratual e da proteção do consumidor.

Fundamentos jurídicos para o reembolso

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimentos importantes sobre o tema, como:

1. Boa-fé objetiva e função social do contrato: As operadoras devem cumprir a cobertura contratada de forma que respeite a dignidade e a saúde do consumidor, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
2. Urgência e emergência: Nos casos de urgência ou emergência, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, mesmo para procedimentos inicialmente não previstos no contrato, como estabelecido na Súmula 597 do STJ.
3. Reembolso com base no contrato e custos praticados: A jurisprudência estabelece que o reembolso deve observar os valores pagos pelo consumidor e as cláusulas contratuais. No entanto, cláusulas que limitam de forma desproporcional o reembolso podem ser revisadas judicialmente.
4. Prescrição: A ação de reembolso contra planos de saúde segue o prazo de três anos, conforme o artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil.

Quando é possível pedir o reembolso?

Para pleitear o reembolso, é necessário que:

1. O tratamento tenha sido realizado por urgência ou necessidade: Casos em que a negativa inviabilizou o atendimento adequado e imediato.
2. Haja comprovação do pagamento: Apresente notas fiscais, recibos e demais comprovantes.
3. O tratamento seja amparado por recomendação médica: Documentos que indiquem a relevância do procedimento para a saúde do paciente.

Como proceder?

1. Primeiramente Guarde toda a documentação: Inclua laudos médicos, correspondências do plano de saúde e comprovantes de pagamento.
2. Procure um advogado especializado: O profissional irá analisar o caso e ajuizar uma ação judicial com pedido de reembolso.
3. Solicite danos morais, se aplicável: A recusa injusta pode causar sofrimento e gerar o direito a indenização.

Decisões judiciais favoráveis

A saber, Tribunais brasileiros têm reiterado que as operadoras de planos de saúde devem priorizar a vida e a saúde dos consumidores, cobrindo tratamentos prescritos por médicos. Contudo, Quando não o fazem, são obrigadas a reembolsar os valores pagos.

Nossa ajuda

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